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2例HER2阳性晚期患者的调节之路：探索握住，施行并行。
胃癌行为中国常见的恶性之一[1]，其死一火率虽在连年来因早筛、早诊及概述调节理念的鼓舞而有所下跌，但仍占据民众癌症死一火率的第2位。胃癌调节计谋的继续探索与编削对于改善患者预后，提高胃癌的生计率至关垂危。在此布景下，为推动我国胃癌诊疗的法度化竖立，加强不同区域大夫间的教授交流，并促进消化谈肿瘤调节新理念的推广，由中国老年学和老年医学学会经心策动的消化谈肿瘤调节大师论坛，应时推出了“碎裂·胃来可期”—胃癌靶向调节全程处置调节理念优化神色。该神色旨在搭建一个专科的交流平台，聚焦于胃癌调节限制的前沿进展，让大夫们大略共享果然的法度化诊疗教授，为患者提供更精确、更灵验的调节，共同为进步我国胃癌诊疗水平、改善患者预后孝顺。
本期“碎裂*胃来可期”将共享2例HER2阳性晚期胃癌患者的全程诊疗经过，渴望为临床诊疗施行提供参考。第一个病例由浙江大学医学院附属第二病院提供，第二个病例由南边医科大学南边病院提供。
病例先容
病例1：浙江大学医学院附属第二病院
一、基本情况
患者男性，63岁。
病史回归：患者因“胃癌术后1年，腹壁滚动半月”于2023年3月30日就诊于我院。
手术切除：2022年2月，患者于外院行胃癌根治术，术后病理教唆“胃窦小弯低-均分化腺癌，浸润至浆膜基层，脉管内癌栓阳性，淋恭维3/21阳性；免疫组化：微卫星褂讪型（pMMR），HER2 GC（3+），EBER（-）；术后分期：pT3N2M0（IIIA期）”。
提拔调节：术后至2022年8月2日，患者接受“SOX化疗（奥沙利铂+替吉奥）+曲妥珠单抗”决议调节7个周期。
复发滚动：2023年3月18日，行腹壁结节细针刺活检教唆“恶性肿瘤，筹商胃癌滚动”，PET-CT教唆“胃癌术后，右侧第10/11腋缘肋马虎、右侧第11后肋旁、两侧腹壁腹肌马虎及肌肉内多发稍低密度结节，FDG接纳增高，筹商滚动”。无病生计期（DFS）：13个月。
住院查验：查体：ECOG：0分；腹壁结节处刺痛，NRS：2分（轻度难受）；右上腹壁可涉及质硬结节，大小约1cm，轻压痛。生化查验：癌胚抗原（CEA）：13.3ng/ml ↑。余无特等。
临床会诊：胃癌术后伴腹壁、胸背肌间多发滚动（IV期，HER2阳性，pMMR）
视频1. 基线（一线调节前）影像学
二、调节经过
1.一线调节
调节决议：（第一阶段）2023年4月1日至2023年6月27日，患者接受“白卵白紫杉醇＋卡铂＋曲妥珠单抗＋帕博利珠单抗”决议调节4个周期；（第二阶段）2023年7月24日至2023年11月28日，接受“曲妥珠单抗＋帕博利珠单抗”保管调节6个周期。
疗效评估：第一阶段调节后，患者腹壁难受缓解，复查影像学炫耀“腹壁、胸背肌间滚动灶较前沉静”，最好疗效：部分缓解（PR）。
复发滚动：12月20日，影像学教唆“胸背肌间、腹壁结节均较前增大”，CEA方针飙升至85.7ng/ml ↑，疗效评估：疾病进展（PD）。
初次无进展生计期（PFS）1：8个月
图1. 一线调节前后的CEA方针变化情况
2.二线调节
二次活检：2023年12月20日，行腹壁肿块穿刺活检术，病理解诊：（腹壁结节）中-低分化腺癌。免疫组化“CKPAN（+），CK7（部分+），cerbB2（GC）（3+），ck20（-），p40（-），Claudin 18.2（-），c-MET（2+）”
调节决议：2023年12月21日至2024年4月29日，接受“帕博利珠单抗+维迪西妥单抗”调节8个周期。
疗效评估：2024年2月29日，评效：疾病褂讪（SD）。
复发滚动：2024年5月23日，复查胸部及全腹部增强CT教唆“胸背肌间、腹壁结节均较前增大，两肺新发结节”，疗效评估：PD。患者腹壁结节难受加剧，NRS评分：3分，给予口服“塞来昔布”止痛，局部联接高强度聚焦超声（HIFU）调节。
第二次无进展生计期（PFS2）：4个月
图2. 二线调节前后的CEA方针变化情况
3.三线调节
调节决议：2024年5月27日至2024年12月6日，给予“德曲妥珠单抗（300mg，Q4W）”调节8个周期。
疗效评估：三线调节后，患者的腹壁难受基本缓解。8月5日和11月10日，复查影像学教唆“胸背肌间、腹壁结节、两肺结节、腹膜后淋恭维：均较前光显沉静”（图4），同期患者的CEA方针由124.9ng/ml大幅回落至20ng/ml以下，举座评效：PR。举座耐受性可，仅出现乏力I级。
第三次无进展生计期（PFS3）：于今，患者已合手续调节6个月余，PFS3尚未达到（NR）。
图3. 三线调节前后的CEA方针变化情况
图4. 三线调节前后的影像学变化情况
病例2：南边医科大学南边病院
一、基本情况
患者男性，77岁。
病史回归：患者因“发现胃癌肝滚动10月，概述调节后进展1月余”于2024年3月15日就诊于我院。10个月前（2023年5月），患者因体检发现肝占位，外院行“B超沟通下右肝组织穿刺活检”，病理教唆“滚动性腺癌，联接免疫组化表型及临床病史，合适胃腺癌滚动。免疫组化：SATB2（-），TTF-1（-），PSA（-），PAX8（-），GATA-3（-），MSH6（+），MSH2（+），MLH1（+），PMS2（部分+），C-MET（1+），HER2（3+），PD-L1：CPS＜1，Claudin18.2（0）”。随后，患者接受一线调节，8个月后进展。
住院查验：查体：ECOG：2分，食欲食量差，养分景色差。实验室查验：CA72-4 12.70U/mL ↑、CEA 443.37ng/ml ↑、CA-199 8259.65 U/mL ↑。余无特等。病迎接诊：（右肝穿刺）均分化腺癌，筹商胃癌滚动。CK7（+），CDX2（+），CK20（部分+），SATB2（-），TTF-1（-），PSA（-），PAX8（-），GATA-3（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），C-MET（1+），HER2（2+：30%；3+：70%；总体评分：3+），Claudin18.2（0），PD-L1（CPS<1）。
临床会诊：胃腺癌伴肝滚动（IV期，T4N3M1，HER2阳性）
二、调节经过
1.一线调节（外院）：
调节决议：（第一阶段）2023年5月至2024年2月，患者接受“SOX化疗（奥沙利铂+替吉奥）+抗PD-1单抗”决议调节；（第二阶段）2024年2月至2023年3月4日，给予14次放疗，后因反作用不耐受罢手调节。
复发滚动：2024年2月，CT复查教唆进展，第一阶段评效PD。2024年3月13日，再行胸腹部CT查验，教唆“胃癌伴多发滚动（肝脏、脾脏、双侧盆壁淋恭维），同期伴有腹盆腔积液与双肺支气管延迟感染。”，第二阶段评效PD。
PFS1：8个月
2.二线调节（本院）：
调节决议：2024年3月15日至2024年5月8日，给予“白卵白紫杉醇+曲妥珠单抗+抗PD-1单抗”决议调节3个周期。
复发滚动：2024年6月，患者出现全身骨痛，右下胸壁、右侧大腿前及右侧腹股沟均可涉及肿大淋恭维，复查PET-CT教唆“胃癌伴多发滚动（脑、肺、肝、脾、肾、左侧骨骼、全身多处肌肉、腹膜、淋恭维平方滚动）”，评效：PD。
PFS2：0个月
图5. 二线调节3周期后的全身PET-CT查验
3.三线调节（本院）：
调节决议：2024年6月14日至2024年9月5日，给予“德曲妥珠单抗+抗PD-1单抗”调节4个周期。
疗效评估：2024年7月30日，复查全身PET-CT教唆“贲门胃底癌调节后活性残留，多发淋恭维滚动灶减小、代谢减低，脑、肺、肝、脾、肾旁、左侧髂骨及全身多处肌肉滚动灶代谢均减低且部分坏死，盆腹腔腹膜滚动代谢减低、部分病变沉静”，评效：PR。
图6. 三线调节2周期后的全身PET-CT查验
图7. 三线调节前后的CEA和CA-199方针变化情况
PFS3：3个月。
总生计期（OS）：2024年10月，患者逝世。自患者2023年5月确诊晚期胃癌至离世，OS为1年5个月。
总结
针 对 HER2阳性的晚期胃癌患者，在资格一线抗HER2调节进展后，后续调节技巧的遴荐相等有限。三线及更后线的调节时时依赖于单药化疗、抗血管生成药物和免疫调节，这些决议天然能在一定进程上降速疾病的进展，但中位OS不及7个月，客不雅缓解率（ORR）也低于10%[2-3] ，疗效有待进步。上述两个病例便反应了这一调节逆境，同期也展示了德曲妥珠单抗在胃癌三线调节中的精致疗效和安全性。
德曲妥珠单抗行为一种编削的抗体偶联药物（ADC），由靶向HER2的东谈主源化单克隆抗体与拓扑异构酶1遏止剂灵验载荷通过四肽可裂解通顺子通顺而成。德曲妥珠单抗能与肿瘤细胞名义的HER2受体靶向联接，通过内吞插足肿瘤细胞内并开释灵验载荷，不仅开采靶肿瘤细胞的凋一火，还不错凭借其膜渗入性开采左近肿瘤细胞凋一火，从而阐述旁不雅者效应 [4] 。这种特有的作用机制为德曲妥珠单抗在临床应用中阐述出色的疗效奠定了基础。在DESTINY-Gastric01筹商 [5] 中，德曲妥珠单抗后线调节使HER2阳性晚期胃癌患者的中位OS延长至1年以上（12.5个月），ORR进步至51.3%。同期，德曲妥珠单抗的疾病放肆率（DCR）达85.7%，中位缓解合手续时候（DoR）接近1年（11.3个月），意味着大部分患者不错作念到至少疾病褂讪，况且合手续起效。
德曲妥珠单抗不仅在临床筹商中线路亮眼，在果然世界中也展示了杰出的实力。病例1中的患者资格胃癌根治术后复发，并在一线和二线调节后出现疾病进展，三线接受了德曲妥珠单抗单药调节，斥逐腹壁难受症状基本得到缓解，而且影像学炫耀多处滚动灶（胸背肌间、腹壁结节、两肺结节、腹膜后淋恭维）均较前光显沉静，CEA方针也大幅下跌，达到了PR的疗效。患者的PFS仍是合手续超过6个月，且调节经过中的耐受性精致，仅出现轻度乏力，生活质地得到了显耀改善。值得驻扎的是，患者在一、二线先后使用过不同机制的抗HER2调节，但二线的疗效欠佳（SD，PFS 4个月）。因此，这一病例不仅进一步阐发了德曲妥珠单抗在肿瘤放肆及延长PFS方面的上风，更彰显了其行为具有特有作用机制的编削式ADC药物的苍劲抗肿瘤材干。
病例2的患者为老年男性，病情复杂且严重，初诊即伴肝滚动，在一线和二线调节后赶紧进展，肿瘤出现了全身多器官的平方滚动，病情十足失控，预后极差。有关词，在德曲妥珠单抗联接抗PD-1单抗的三线调节中，患者再次取得了PR的疗效，PET-CT斥逐炫耀全身多处滚动灶代谢减低、部分病灶甚而有所沉静，尽管PFS相对较短，仅为3个月，但鉴于其病情的严重性和复杂性，这一疗效无疑是令东谈主饱读励的。这一病例也教唆咱们，对于晚期胃癌患者，尤其是那些病情平方滚动的患者，概述调节计谋和个性化调节决议的遴荐至关垂危。有筹商指出，德曲妥珠单抗联接抗PD-1抗体在小鼠模子中炫耀出比单一疗法更高的抗肿瘤效果，这可能收获于德曲妥珠单抗开采的T细胞活性和PD-L1抒发上调，以及抗PD-1抗体对PD-1/PD-L1通路的阻断作用 [6] 。此外，大型前瞻性筹商也相沿免疫调节在晚期胃癌三线调节中的应用 [7-8] ，因此，在顶点复杂的病例中，通过德曲妥珠单抗联接免疫调节，不错在一定进程上碎裂单一疗法的局限，兑现协同增效的调节认识。
在这两个病例中，德曲妥珠单抗不仅在相对局限的滚动病例中线路出了合手久的疗效，还在平方滚动的病例中兑现了病情的灵验放肆，体现了其苍劲的抗肿瘤材干。此外，这两例患者在调节经过中均未出现严重的不良反应，举座耐受精致，患者生活质地得到了灵验保险。这对于晚期胃癌患者而言至关垂危，因为他们在接受调节的同期，还需要保合手精致的肉体景色以应酬疾病诊疗的挑战，更渴慕在有限的人命时光中保合手尊荣和生活质地。要而言之，德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌三线调节中的广泛后劲得到了充分考据。将来，跟着更多临床数据的积攒和调节教授的丰富，服气德曲妥珠单抗将在晚期胃癌的调节中阐述愈加垂危的作用，为更多胃癌患者带来但愿和福音。
科室先容
浙江大学医学院附属第二病院肿瘤内科
浙大二院肿瘤内科是浙江省概述病院最早建立的化疗专科（1989）所在肿瘤学科是国度要点学科，卫生部临床要点专科，在国内享有很高的地位，宇宙着名肿瘤大师郑树造就和张苏展造就是该学科点的带头东谈主。 在肿瘤内科袁瑛主任的指挥下，该科领有一支高教诲的医师队伍，现存医师21名，其中主任医师5名，副主任医师8东谈主，主治医师6东谈主。 其中19位医师具有博士学位，领有床位64张，科内共分两大专科组，分裂为胸部肿瘤组和消化谈肿瘤组。 以化学药物调节为主，概述诓骗生物靶向调节、内分泌调节、免疫调节和全身及局部热疗，中医药等多种技巧概述调节各式常见中晚期肿瘤。 当今主要收治的疾病有： 肺癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌、头颈部肿瘤，以及淋巴瘤、软组织肿瘤、卵巢癌和各式滚动性肿瘤。 门诊由高年资主治医师及以上职称者坐诊，确保诊疗质地。 每天均设有大师名医门诊，同期开设肺癌内科概述调节门诊和大肠癌、乳腺癌多学科诊治门诊，更好的为病东谈主持事。 行为国度抗肿瘤新药的筹商基地，承担和参与多项新药临床熟谙，于今已参加海外大型新药临床熟谙40余项，各类国内新药临床熟谙60余项，使更多中晚期肿瘤患者有可能再行药筹商中获益。 本科室还有UHR-2000型大功率聚束微波热疗机，微波热疗对放、化疗有很强的增敏作用，能刺激肿瘤对放、化疗的明锐性，提高放、化疗的效果，尤其是对放肆恶性胸腹腔积液有显耀疗效。 通过内科的概述调节，我科对大肠癌、肺癌、乳腺癌及软组织赘瘤等肿瘤的调节仍是达到国内先进水平。
南边医科大学南边病院是南边医科大学第一附属病院、南边医科大学第一临床医学院，承担临床医疗、医学造就、医学科研和防护保健等任务，是大型概述性三级甲等病院和国度区域医疗中心。病院创建于1941年，建院时为新四军第三师后方病院。1975年，病院番号鬈曲为中国东谈主民开脱军第一军医大学第一附属病院，经总后勤部批准对外称“南边病院”。2004年，病院随第一军医大学转制打法至广东省，改名为南边医科大学南边病院。
病院现存院本部和增城院区，托管白云分院、太和分院；与江西省赣州市东谈主民政府互助，依托赣州市东谈主民病院（南边医科大学南边病院赣州病院）共开国度区域医疗中心。病院现为国度区域医疗中心竖立输出病院、委省共开国度创伤区域医疗中心、国度疑难病症（肿瘤）诊治材干进步工程单元、国度区域中医（风湿病科）诊疗中心、国度高级学校学科编削引智规画（“111规画”）神色基地、广东省高水平病院“登峰规画”首批要点竖立单元，设有器官艰辛防治国度要点实验室、慢性肾病国度临床医学筹商中心，以及广东省肾脏病筹商所、广东省肝脏疾病筹商所、广东省创伤骨科筹商所和南边消化病筹商所。病院领有国度级要点学科5个、国度级临床要点专科17个，国度临床要点专科竖立神色1个，临床医学、口腔医学为一级学科博士学位授权点。领有中科院院士1名、双聘院士7名，长江学者、国度杰青、国度优青、科技部中后生编削领军东谈主才等国度级东谈主才60余名。2006年，侯凡凡院士在慢性肾脏病防治筹商斥逐发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，引起海外医学界高度包涵，也兑现了中国内地学者在该杂志上发表论著著作零的碎裂；2019年，李国新造就在腹腔镜微创胃癌调节方面最新的筹商斥逐发表在《好意思国医学会杂志》（JAMA）上，并被写入好意思国NCCN指南；2022年，张惠杰造就对于肥美患者饮食搅扰的临床筹商斥逐发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，是迄今为止我国代谢限制在该杂志发表的第一个临床搅扰原创性筹商斥逐。病院曾先后得回国度科技逾越二等奖10项、省部级一等奖35项；2022年病院得回国度天然科学基金资助169项，在宇宙医疗机构中名列第三。连年来，在国内巨擘病院名次榜中，病院稳居国内概述病院前15-20名，肾内科、感染科、整形科、血液科、病理科、消化科等10-15个专科插足宇宙前十或得到提名。
经过八十年的办院积淀、几代东谈主的忙绿死力，南边病院仍是发展成为概述实力淳朴、学科特质杰出、处置水平先进、文化底蕴深厚、在宇宙乃至海外享有考究声誉影响的高水平筹商型病院。1995年，中央军委授予病院惠侨医疗中心“尺度医疗惠侨科”荣誉称呼，江泽民同道亲笔题词“救死扶伤忘我奉献，忙绿激昂永葆内容”。病院曾先后荣获三军防治非典先进单元、宇宙抗震救灾英雄集体、宇宙扞拒新冠肺炎疫情先进集体、宇宙先进基层党组织、宇宙粹雷锋行径示范单元、宇宙文静单元等荣誉或称呼，显现出了“宇宙谈德尺度”、“时期楷模”骆抗先造就为代表的一批典型东谈主物。
奋进新时期，启航新征途。南边病院将不绝以党的新时期卫生和健康使命方针为指导，坚合手正确的办院场合，阐扬“以东谈主为本，人命至上”院训精神，剿袭“医德为上、质地为本、特质为先”办院理念，以高质地发展为主题，倾情做事患者为己任，履行社会包袱为要务，为竖立国内一流、海外有影响的筹商型病院不懈激昂。
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参考文件：
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谜底：A、B、C正确。
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